[ 1 ]Techniker Krankenkasse
Rosenheimer Str. 141
81671 München
vorab per Fax: 040 / 460 661 019
München, 16.07.2020
Versicherungs-No: [..]
Sehr geehrte Damen und Herren,
ich berichte über Herrn [..], geb. [..], der sich seit 27.11.2017 in meiner Behandlung befindet und für den ich hiermit um Kostenübernahme für den off-label Einsatz von Deferasirox bei chronischer, nicht-transfusionsabhängiger Eisenüberladung bitte.
Onkologische Diagnosen
ED 10/2017
DSRCT - Desmoplastic small-round-cell tumor Explorative Laparoskopie und partielle Peritonektomie am 10.10.2017
Histologie (PE kleines Becken und Oberbeuch) vom 13,11.2017: . Infiltration durch einen soßde wachsenden hochmalignen Tumor mit klelnherdlgen Nekrosen. Immunhistochemie: negative Reaktion mit Synaptophysin und Chromogranln, 8100, Aktin, Melan A, HMB45, CD3. CD20, Calretlnin, CD34, DOG1, 80X10, Myogenin, p53, TLE1 und SATB2). Diffuse Expression von Pankeratin, AE1/AE3 bei diffuser nuklearer Expression des C-Terminus WTI-AntikOrpers und kräftigen, jedoch stark variablen Positfvitaten mit Desmin. Ki-67 heterogen, abschnittsweise bis 50 - 60%.
FISH-Analvse: EWSR1-WT1-Transtokation t(11;22)
CT Abdomen: peritoneale Tumorherde diaphragms! / rechts subphrenisch, Ligamentum teres hepatis. Ligamentum gastro-colicum rechts, fraglich im Douglas Raum.
EDO-PET 11/2017; 3 PET-pos. Herde: paracardial dem Zwerchfell aufsitzend, unterhalb des Zwerchfells und dem Leberunterrand aufsitzend + nicht PET-pos. kleinknotige Herde im kleinen Becken (hier bioptisch gesicherter DSRCT-Befall) Fertilitatsprotektion: Kryokonservierung
ab 12/17
Zyklus 1 + 2: neoadjuvante primär systemische Therapie nach dem AI 60/9-Schema in Kombination mit RHT (regionaler Tiefenhyperthermie)
Fax S von ID: an: 69246 17.07.2020 00:07:04 CEST (Europe/Berlin GMT+02:00) Uhr [00:02:00] OK S.001/005
Eingangskanal Fax [ 2 ]====01/18====
Nuk PET-CT (low-dose) vom 11.01.18:
Thorax: deutliche PR der supradiaphragmalen Tumormanifestationen: re. paracardial
mit einer Größe von 1,1 x 0,7 (VU 2.7 x 1,4; SUV max 1,0 - VU 7,4) und im Bereich
der Herzspitze mit einer aktuellen Größe von 0,8 cm (VU 1,9 x 1,2 cm; SUV max 0,7 VU 7,4). Milchglasartigen Verdichtungen im linken Ober- und Unterlappen sowie im
rechten Unterlappen dorso-basal (jeweils ohne Stoffwechselaktivität). Kein
Pleuraerguss.
Abdomen: CR der Speicherherde im Bereich der Leberpforte / aut Höhe des
Bauchnabels (hlera.e. reaktiv nach Laparatomie). Keine Stoffwechselaktiven
Lymphknoten.
01-02/18
Zyklus 3*4: neoadjuvante primär systemische Therapie nach dem AI 60/6-Schema (Deeskalation auf AI 60/6 bei Knochenmarktoxizität) in Kombination mit RHT (regionaler Tiefenhyperthermie)
28.02.18
Im OP-Situs keine sichtbaren Herde mehr. Komplette Entfernung des mediastinalen Fettgewebes. Komplette Omentektomie. Resektion eines 5mm großen Befundes am Antrum prapylorisch. Der einstige Befund am Ligamentum hepatoduodenale nicht mehr sichtbar.
04-06/18
4 Zyklen adjuvante Systemtherapie nach dem Al 60-6-Schema (in DR 80 % zu C2, DR 70% ab C3 wegen ausgeprägter Neutropenie) in Kombination mit RHT (regionaler Tiefenhyperthermie)
06/18
PET CT vom 07.06.18: Komplette Remission der vorbekannten Lymphknoten prähepatisch bzw. prakardial. Kein Nachweis neu aufgetretener, malignomtypisch stoffwechselaktiver Raumforderungen im abgebildeten Untersuchungsbereich. Unverändert flaue Mehrsklerosierung der 6. lateralen Rippe rechts ohne wesentliche FDG-Mehrspeicherung.
06 - 07/18
Radiotherapie Ganzabdomen mit 30 x 1,5 Gy
09/18
PET-CT vom 05.09.18: Kein vitaler Tumor nachweisbar. Neu: schmaler Pleuraerguss links
09/18 - 04/19
Erhaltungstherapie nach dem O-TIE-Schema analog der CWS-2007-HR Studie mit Etoposid, Idarubicin, Trofosfamld p.o. O-TIE q6w: Zyklus 1 / Block 1: TRO-IDA (O-TI) TRO 2 x 75 mg/m* (2 x 130 mg - 260 mg tgl): Ixoten® 50 mg 3-0-2 (-- 250 mg) d1-10 IDA 1 x 5mg/m* (8,8 mg): Zevedos® 5 mg 1 x tgl. (DR 60%) d1,4,7,10
Zyklus 1 / Block 2: TRO-ETO (O-TE)
TRO 2 x 75 mg/m* (2 x 130mg- 260 mg tgl): Ixoten® 50 mg 3-0-2 (= 250 mg) d1-10
ETO 2 x 25 mg/m* (2x44 mg = 88 mg): Vepesid® 50 mg 1-0-1 (110 %)
Wegen prolongierter Panzytopenie nach C1: Therapieverzögerung um 3 Wochen
ab C2 Block 1: TRO-IDA (O-TI)
TROFOSFAMID (Ixoten®) 2-0-1 -150 mg (DR SO %) d1-10
IDARUBICIN (Zavedos®) 1 xtgl. 5 mg d1,4,7,10
ab C2 Block 2: TRO-ETO (O-TE)
TROFOSFAMID (Ixoten®) 2-0-1 = 150 mg (DR 60%) w4
ETOPOSID (Vepesid®) 50 mg 1-0-0 (DR 45%)
PET-CT 12/18: NED
seit 04/19
Fortführung der Erhaltungstherapie mit Trofosfamid 150 mg tgl.
Procedere
Erhaltungstherapie mit Trofosfamid 150 mg tgl. für insgesamt 2 Jahre
- alle 3-4 Monaten Remissionskontrolle mittels PET-CT
- Einleitung einer Eisen-Chelattherapie mit Deferasirox 10 mg/kg KG tgl.
Vorerkrankungen
Nephrolithiasis 10/2017 Appendektomie mit 15 Jahren [..] [ 3 ]
Anamnese
Der Patient hatte sich wegen rechtsseitiger Oberbauchschmerzen Anfang Oktober 2017 In der Notaufnahme der [..] vorgestellt. In der CT-Diagnostik stellten sich neben Nierensteinen abdominelle Raumforderungen dar. Es erfolgte eine Ureterschienung und Nierensteinextraktion sowie laparaoskopische PE und Resektion von abdominell detektierbaren Herden. Die histologische Aufarbeitung des Materials erbrachte o.g. Diagnose.
Körperliche Untersuchung
Größe: 172cm, Gewichtsabnahme von 75 kg auf 68/69 kg, weitere Gewichtsabnahme bis auf aktuell 61 kg im Laufe der Therapie. Schilddrüse nicht vergrößert, keine vergrößerten Lymphknoten cervikal, axillar, clavicular, inguinal, Pulmo vesikuläres Atemgeräusch, keine Rasselgeräusche. Herztöne rein, regelmäßig, RR 120/80 mm Hg, Hf 100 /mln, ECOG 0, Abdomen weich, Leber und Milz nicht vergrößert tastbar, Darmgeräusche regelrecht, Nierenlager frei, keine peripheren Ödeme. Ossär kein Klopfschmerz.
Echokardiographie / Ruhe-EKG
Normale linksventrikuläre Pumpfunktion (AuswurffrakBon 65%) Inkompletter Rechtsschenkelblock ohne pathologischen Stellenwert. CT-ThoraxfAbdomen 09/17; Peritoneale Tumorherde diaphragms! / rechts subphrenisch, Ligamentum teres hepatis, Ligamentum gastro-coücum rechts, fraglich Im Douglas Raum.
Nuk PET-CT (low-dose) vom 01/17 nach 2 AI 60/9
Hals/Thorax: keine Stoffwechseiaktiven Lymphknoten Cervikal, axillär und mediastinal, gering stoffwechselaktive Lymphknoten bds. hilär (DD reaktiv- $IV max 2,3), deutliche PR der supradiaphragmalen Tumormanifestationen: re. paracardial mit einer aktuellen Größe von 1,1 x 0,7 (VU 2,7 x 1,4; SUV max 1,0-VU 7,4) und im Bereich der Herzspitze mit einer aktuellen Größe von 0,8 cm (VU 1,9 x 1,2 cm; 8UV max 0,7 - VU 7,4). weitgehend unveränderte Darstellung der milchglasartigen Verdichtungen Im linken Ober- und Unterlippen sowie im rechten Unteriappen dorsobasal (jeweils ohne Stoffwechselaktivität). Kein Pleuraerguss. Abdomen: CR der Speicherherde im Bereich der Leberpforte, auf Hohe des Bauchnabels (a.e. reaktiv nach Laparotomie). Keine Stoffwechselaktiven Lymphknoten. Nuk PET CT von 06/18 nach Op und 4 x adjuvant AI 60/6: Komplette Remission der vorbekannten Lymphknoten prähepatisch bzw. präkardial. Kein Nachweis neu aufgetretener, malignomtypisch stoffwechselaktiver Raumforderungen im abgebildeten Untersuchungsbereich. Unverändert flaue Mehrsklerosierung der 6. lateralen Rippe rechts ohne wesentliche FDG-Mehnspeichenjng.
Nuk PET-CT von 09/18 nach Ganzabdomenbestrahlung IMRT
Kein vitaler Tumor nachweisbar. Neu: schmaler Pleuraerguss Hnks.
Nuk PET-CT Ganzkörper (low-dose) von 02/18 unter O-TIE-Erhaltungstherapie
Kein Hinweis auf FDG-avides Tumorrezidiv des desmoplastischen Rundzelltumora. Regredienter schmaler Pleuraerguss links.
PET CT vom 07.06.18
Aktuell komplette Remission der vorbekannten Lymphknoten prähepatisch bzw. Präkardial. Kein Nachweis neu aufgetretener, malignomtypisch stoffwechselaktiver Raumförderungen Im abgebildeten Unterauchungsberelch. Unverändert flaue Mehrskloroslerung der 6. lateralen Rippe rechts ohne wesentliche FDG-Mehrspefchenrng. KontrollbedOrftfg.
PET-CT vom 05.09.18
In der VU waren die Tumormanifestationen als sehr intensiv speichernde FDG Foci erkennbar, aktuell: kein vitaler Tumor nachweisbar, neu: schmaler Pleuraerguss links.
Nuk PET-CT Ganzkörper (low-dose) vom 10.12.18
Kein Hinweis auf FDG-avides Tumorrezidiv des desmoplastischen Rundzelltumors- Regredienter schmaler Pleuraerguss links. [ 4 ]
PET-CT vom 11.03.19
Kein Anhalt für Rezidiv In der PET und ergänzenden diagnostischen CT. Minimaler Aszites im Becken - evtl, methodisch bedingt - In der Voruntersuchung nicht erkennbar.
PET-CT vom 18.06.19.
Kein Anhalt für ein Rezidiv.
Nuk PET-CT, Ganzkörper mit i.v. KM vom 16.09.19
Kein Hinweis auf eine Lokalrezidiv oder Metastasen.
Nuk PET-Ct Ganzkörper mit i.v. KM vom 07.01.20
Kein Nachweis von Tumormanifestationen. Minimale hypodense mutmaßliche Flüssigkeit auf der Gerota-Fazie ventral dar Niere. Dieser Befund ist sehr diskret auch an den Voruntersuchungen erkennbar. Einzelne bis 4 mm große links paraaortale Lymphknoten auf Höhe des Abgangs des Truncus coeliacus, diese unverändert und FDG negativ. Der vorbestehende Perikarderguss Ist im Vergleich zu den Voruntersuchungen allenfalls rudimentär an der ventralen Basis des rechten Ventrikels erkennbar. Kein Nachweis kontrastmittelaufnehmender solider subdiaphragmaler bzw. paracardialer Läsionen.
PET-Ct Ganzkörper mit i.v. KM (PET-CT Nymphenburg) vom 16.06.2020
Unveränderter Befund zu den früheren Untersuchungen. Kein Nachweis einer FDG positiven Tumormanifestation. Ähnlich zu den VU minimaler Perikarderguss an der Basis vor dem rechten Ventrikel Unspezifische FDG-Anreicherung des Colon ascendes und der Bauhlnschen Klappe.
Labor
Next-Generation Sequencing (NGS-Analyse)
Kein Nachweis von tumorgenetischen Mutationen in den untersuchten Genen.
Zellanalvtik Im peripheren Blut vom 05.09.18
W0C 2.1 G/I, ANC 1,3 G/l, Lymphozytopen le Mit Verminderung der T- und B-Zellen, Hb 12,4 g/dl, Pit 46 G/l; keine Thrombozytenaggreagte. Keine Blästen, keine Dysplasien. Unauffälliges Oberflachenprofil der T-Zellen und keine Leichtkettenrestriktion der B-Zellen
Differentialblutbild vom 09.03 20
WBC 2,7 G/l - ANC 1,9 G/l - Hb 9,4 g/dl - Pit 77 G/l
Differentialblutbild vom 03.07.20
WBC 1.5 G/l - ANC 0,8 G/l - Lymphozyten 0,4 G/l - Monozyten 0.3 G/l - Hgb 8.8 g/dl —Pit 142 G/l
Serumchemie
nach Abdomen-Bestrahlung GGT + AP passager erhöht - seit 06/19 wieder i.N.
Außerhalb der Norm liegen aktuell: Ferritin max. 2439, aktuell: 2023 pg/l (N.: 20 - 250). Transferrin-Sättigung max. 79, aktuell 58 %. Transferrin max 182, aktuell 169 pg/l, CRP 7 mg/l (N.: bis 5), LDH 275 U/l (N : < 250)
H63D-Mutation: heterozygot kein C282Y-Nachweis
Epikritische Befundzusammenfassung und Procedere
Nach Abschluss der Primatherapie mit perloperativer Chemotherapie in Kombination mit regionaler Tiefenhyperthermie und OP In Kombination mit HIPEC ergab sich bisher kein Hinweis für vitale und bildmorphologisch erfassbare Tumorresiduen. Der Patient entschloss sich aufgrund der aggressiven Tumorbiologie zur konsolidierenden adjuvanten Ganz-Abdomenbestrahlung, welche über einen Zweitraum von 4 Wochen von Juni bis Juli 2018 appliziert wurde und eine anhaltende hyporegenerative Knochenmarkinsuffizienz nach sich zog, weshalb die im September 2018 Initiierte Erhaltungstherapie nach dem O-TIE-Schema nur in deutlich dosisreduzierter Form durchgeführt werden konnte. Seit Mai 2019 erhält der Patient aufgrund des hohen Rezidivierungsrisikos des Tumors eine Mono-Therapie mit Trofosfamid als Erhaltungstherapie.
In den bisher durchgeführten Remissionskontrollen mittels FDG-PET ergab sich unter der fortgeführten maintenance-Therapie no evidence of disease.
Allerdings ist unter der fortgesetzten Chemottherapie eine mit signifikanter Transterrinsättigungserhöhung einhergehende Hyperferritinämie zu beobachten. Da Heterozygotie für H63D ohne C282Y-Nachweis nicht als Risikofaktor für eine hereditäre Eisenspeicherkrankheit (Hämochromatose Typ 1) gilt, muss von einer therapieinduzierten Eisenresorptionsstörung ausgegangen werden. [ 5 ]Eine Phlebotomie ist aufgrund der Trofosfamid bedingten Knochenmarktoxizität mit Panzytopenie nicht durchführbar. Zur durch die Eisenüberledung Ist deshalb eine Chelattheraple mit Deferasirox analog der Anwendung bei Patienten mit Eisenübertadung bei HFE-Homozygotie oder nicht-transfusionsabhängiger Eisenüberladung bei Thallassämie mit Exjade 10 mg/kg KG tgl anzuraten, für welche ich hiermit um Kostenübernahme ersuche.
Für eine Kostenfürsprache wäre ich im Sinne des Patienten sehr dankbar.
stehe für Rückfragen jederzeit zur Verfügung und verbleibe
mit freundlichen Grüßen
Dr. med. [..]