Doc:20200925-sg-fragebogen.redacted/thumbs
[ 1 ]Absender:
F[..], 80796 München
Bitte ausgefüllt und unterschrieben zurück:
An die Geschäftsstelle des
Sozialgerichts München
Richelstraße 11
80634 München
Fragebogen
Sie werden gebeten, dieses Formblatt gut leserlich (Maschinenschrift) auszufüllen. Es wird gebeten, die ganze Anschrift des Arztes anzugeben, damit unmittelbar nach Eingang dieses Vordruckes in die Beweisaufnahme eingestiegen werden kann. Unnötige Verzögerungen werden damit verhindert.
Mitteilung über die behandelnden Ärzte, Krankenhausaufenthalte etc. der letzten fünf Jahre.
Zeitraum
Ort
Name des Arztes, d. Klinik
Datum
Fachgebiet
Anschrift
eigenhändige Unterschrift bzw. des gesetzl. Vertreters [ 2 ]Absender:
F[..], 80796 München
Bitte unterschrieben zurück:
An die Geschäftsstelle des
Sozialgerichts München
Richelstraße 11
80634 München
Az : S 12 KR 1268/20
Erklärung der Entbindung von der Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht
in dem Rechtsstreit
F[..] ./. Techniker Krankenkasse, Hamburg
ist nach Auffassung des Gerichts zur Aufklärung des Sachverhalts und Beurteilung der gesundheitlichen Verhältnisse die Beiziehung von medizinischen Unterlagen nötig. Hierfür ist Ihre Einwilligung erforderlich. Die Einwilligung ist freiwillig und kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Wird sie verweigert, kann dies jedoch dazu führen, dass der Sachverhalt nur unzureichend aufgeklärt werden kann und Sie deshalb mit Ihrem Be gehren keinen Erfolg haben.
Ich willige ein, die medizinischen Unterlagen (z.B. Gutachten, Krankengeschichten, Untersuchungsbefunde, Röntgenaufnahmen) der behandelnden Ärzte, Psychologen und anderer Heilberufe bzw. Heilhilfsberufe (z.B. Psychotherapeuten, Pflegedienste) beizuziehen sowie von dort Auskünfte einzuholen und befreie die behandelnden Personen, auch diejenigen, bei denen früher Behandlungen stattgefunden haben, von ihrer Schweigepflicht. Mir ist bekannt, dass die Unterlagen den Beteiligten des Verfahrens zugänglich gemacht werden können. Ich stimme zu, diese Unterlagen im Verfahren zu verwerten.
Ort
Datum
eigenhändige Unterschrift bzw. des gesetzl. Vertreters