Sekundäre Eisenüberladung

(Sekundäre Hämochromatose)

Von James Peter Adam Hamilton , MD, Johns Hopkins University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Feb 2017

Eine sekundäre Eisenüberladung ist auf eine übermäßige Eisenresorption, wiederholte Bluttransfusionen oder exzessive orale Eisenzufuhr zurückzuführen, typischerweise bei Patienten mit Störungen der Erythropoese. Konsequenzen umfassen systemische Symptome, Lebererkrankungen, Kardiomyopathie, Diabetes, Erektionsstörungen und Gelenkerkrankungen. Die Diagnose erfolgt durch erhöhte Serumferritin-, Eisen- und Transferrinsättigung. Die Behandlung besteht in der Regel in der Eisenchelattherapie.

Ätiologie

Sekundäre Eisenüberladung tritt typischerweise auf bei Patienten mit

Hämoglobinopathien (z. B. Sichelzellanämie, Thalassämie, sideroblastäre Anämien)
Angeborenen hämolytischen Anämien
Myelodysplasie

Eisenüberladung ist auf folgende Mechanismen zurückzuführen:

Erhöhte Eisenaufnahme
Exogene Eisenzufuhr zur Behandlung einer Anämie
Wiederholte Bluttransfusionen (jedes Erythrozytenkonzentrat liefert etwa 250 mg Eisen; bei Transfusion von mehr als etwa 40 Einheiten kommt es zu einer signiﬁkanten Ablagerung im Gewebe)

Die erhöhte Eisenaufnahme bei Patienten mit ineﬀektiver Erythropoese kann teilweise auf die Sekretion von Erythroferron (ERFE) durch erythroide Vorläufer erklärt werden, was Hepcidin (ein Inhibitor der Eisenaufnahme) unterdrückt. Patienten mit Hämoglobinopathien und angeborenen hämolytischen Anämien erreichen heute in der Regel das Erwachsenenalter, sodass Komplikationen infolge einer Eisenüberladung häuﬁg auftreten und klinisch bedeutsam sind. Bei diesen Patienten ist die Eisenüberladung, die Herz, Leber und endokrine Organe befällt, häuﬁge Todesursache. Das Überleben kann durch Entfernung von überschüssigem Eisen verlängert werden.

==Symptome und Beschwerden== [ 2 ] Die klinischen Folgen einer Eisenüberladung sind dieselben, unabhängig von der Ätiologie und Pathophysiologie der Überladung.

Ursprünglich wurde angenommen, dass sich Symptome solange nicht entwickeln, bis es einer signiﬁkanten Organschädigung gekommen ist. Allerdings wird ein Organ nur schleichend geschädigt, Fatigue und unspeziﬁsche systemische Symptome treten oft früh auf.

Bei Männern können Hypogonadismus und erektile Dysfunktion durch Eisenablagerungen in den Gonaden die initiale Manifestation darstellen. Als weiteres gemeinsame Manifestation können sich Glukoseintoleranz oder Diabetes mellitus zeigen. Einige Patienten zeigen sich erstmals mit Hypothyreoidismus.

Als häuﬁgste Komplikationen treten Leberkrankheiten auf, die in eine Zirrhose übergehen können. Patienten, die eine Zirrhose entwickeln, sind einem erhöhten Risiko von Leberzellkarzinom ausgesetzt. Die Lebererkrankung kann heimtückisch sein mit unspeziﬁschen Symptomen und Anzeichen, wie Müdigkeit und mit Bauchschmerzen im rechten oberen Quadranten und Hepatomegalie. Laboranomalien von Eisenüberladung und Hepatitis sind typischerweise vorhanden bevor klinische Symptome auftreten. Die häuﬁgste Todesursache sind Lebererkrankungen. Kardiomyopathie mit Herzinsuﬃzienz ist die zweithäuﬁgste tödliche Komplikation. Hyperpigmentierung („Bronze-Diabetes“) und Porphyrie cutanea tarda sind häuﬁg, ebenso wie die symptomatische Arthropathie.

Diagnose

Messung von Serumferritinspiegel, Eisen und Transferrinsättigung

Patienten mit gestörter Erythropoese sollten auf eine sekundäre Eisenüberladung untersucht werden, die durch Bestimmung des Serumferritins, des Serumeisens und der Transferrinsättigung diagnostiziert wird. Die Bestimmung des Serumferritins ist der einfachste und direkteste Basistest. Erhöhte Werte (> 200 ng/ml bei Frauen oder > 250 ng/ml bei Männern) sind normalerweise bei sekundärer Eisenüberladung vorhanden, können aber durch andere Anomalien wie hereditäre Hämochromatose, entzündliche Lebererkrankungen (z. B. chronische Virushepatitis, alkoholfreie Steatohepatitis, alcoholic Leber disease), Krebs, bestimmte systemische Entzündungskrankheiten (z. B. rheumatoide Arthritis, hämophagozytische Lymphohistiozytose) oder Fettleibigkeit verursacht werden. Bei erhöhtem Ferritinspiegel folgen weitere Tests, einschließlich Bestimmung des Fastenserum-Eisens (in der Regel > 300 mg/dl) und Eisenbindungskapazität (Transferrinsättigung; Werte meist > 50%). Eine hereditäre Hämochromatose kann durch Anamnese und Gentests ausgeschlossen werden. Eine Transferrinsättigung < 45% hat einen negativen prädiktiven Wert von 97% für Eisenüberladung.

Therapie

Gewöhnlich Eisenchelattherapie mit Deferasirox oder Deferoxamin oder gelegentlich mit Deferipron

Manche Patienten können mit Aderlass und einer Erythropoetingabe behandelt werden, um die Erythropoese zu erhalten. Da ein Aderlass eine Anämie verschlimmert, wird er zahlreichen Patienten nicht empfohlen (z. B. solchen mit einem Hämoglobinwert < 10 g/dl oder jenen, die transfusionsabhängig sind oder die nach Aderlässen Symptome einer Anämie entwickeln). Diese Patienten werden mit Eisenchelatoren behandelt. Durch die Behandlung soll eine Transferrinsättigung von < 50% erreicht werden.

Für die Eisenchelattherapie wird traditionell Deferoxamine verwendet. Es wird über eine langsame subkutane Infusion über Nacht über ein tragbares Pumpensystem in 5 bis 7 Nächten pro Woche oder über eine i.v. Infusion über 24 h gegeben. (Anmerkung der Redaktion: Alternativ kann es durch 2-mal tägliche s.c. Bolusgaben verabreicht werden.) Die Dosis beträgt 1 bis 2 g bei Erwachsenen und 20 bis 40 mg/kg bei Kindern. Allerdings ist die Anwendung diese Therapie komplex und erfordert einen ungewöhnlich hohen zeitlichen Aufwand des Patienten, was eine mangelnde Compliance zur Folge hat. Wichtige Nebenwirkungen sind Hypotonie, gastrointestinale Störungen und Anaphylaxie (akut) sowie Visus- und Hörverlust (bei chronischer Anwendung).

Deferasirox, ein oraler Chelatbildner, ist eine wirksame und zunehmend häuﬁger verwendete Alternative zu Deferoxamin. Deferasirox reduziert die Eisenspiegel und verhindert oder verzögert den Beginn von Komplikationen einer Eisenüberladung. Die Anfangsdosis beträgt 20 mg/kg p.o. einmal täglich. Die Patienten werden monatlich kontrolliert bei einer Dosis von bis zu 30 mg/kg einmal täglich. Die Behandlung kann unterbrochen werden, wenn Serumferritin bei < 500 ng/ml liegt. Unerwünschte Wirkungen (die bei etwa 10% der Patienten auftreten) können Übelkeit, Bauchschmerzen, Durchfall und Hautausschlag umfassen. Es kann zu einer gestörten Leber- und [ 3 ]Nierenfunktion kommen; Leber- und Nierenwerte sollten in regelmäßigen Abständen bestimmt werden (z. B. monatlich, gelegentlich öfter bei Patienten mit hohem Risiko).

Deferipron, ein weiterer oraler Eisenchelatbildner, ist für die Behandlung von Patienten mit transfusionsbedingter Eisenüberladung durch ein Thalassämie-Syndrom indiziert, wenn die Chelattherapie mit Deferasirox oder Deferoxamin unzureichend ist. Die Anfangsdosis beträgt 25 mg/kg p.o. 3-mal täglich. Die maximale Dosis beträgt 33 mg/kg p.l. 3-mal täglich. Die absolute Neutrophilenzahl wird wöchentlich erhoben, um eine Neutropenie (die einer Agranulozytose vorausgeht) aufzuﬁnden. Das Ferritin im Serum wird alle 2 bis 3 Monate gemessen; die Behandlung wird zeitweise unterbrochen, wenn die Werte konsistent < 500 ng/ml sind.

Falls indiziert, werden Diabetes mellitus, Kardiomyopathie, erektile Dysfunktion und andere sekundäre Manifestationen behandelt. Patienten mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose wegen Eisenüberladung sollten alle 6 Monate auf ein hepatozelluläres Karzinom mit einem Leber-Ultraschall gescreent werden.

Die Patienten sollten sich ausgewogen ernähren; es ist nicht notwendig, den Verzehr von eisenhaltigen Lebensmitteln (z. B. rotes Fleisch, Leber) einzuschränken. Alkohol sollte nur in Maßen konsumiert werden, da es die Eisenresorption und in hohen Mengen das Risiko einer Leberzirrhose erhöhen kann. Vitamin C-Ergänzungen sollten vermieden werden.

Wichtige Punkte

Eine sekundäre Eisenüberladung ist auf eine übermäßige Eisenresorption, wiederholte Bluttransfusionen oder exzessive orale Eisenzufuhr zurückzuführen.
Zu den Auswirkungen einer sekundären Eisenüberladung gehören Lebererkrankungen (die zu Leberzirrhose führen), Hautpigmentierung, Diabetes, Arthropathie, erektile Dysfunktion und manchmal auch Herzinsuﬃzienz.
Die Diagnose erfolgt durch Bestimmung des Serumferritinspiegels; ist er erhöht, erfolgt die Bestätigung durch erhöhtes Serumeisen und erhöhte Transferrinsättigung.
Mit Chelat behandeln.