[ 1 ]München, 26. Dezember 2020
Gegen den Widerspruchsbescheid der Techniker Krankenkasse vom 26. November 2020 wird hiermit Klage erhoben.
Die Gegnerin behauptet unrichtig, der Widerspruch wäre unzulässig, da der Kläger trotz des Eintritt des Falles des §13 Abs. 3a SGB V (Genehmigungsfiktion) nicht in Vorleistung gegangen war. Dem ist zu entgegnen, es handelt sich hierbei um Kosten in einer Höhe welche einem gesetzlich Versicherten keinesfalls als Vorleistung zumutbar sind. Insofern kann die Vorleistung auch nicht als Voraussetzung für eine Leistungspflicht nach Fristversäumnis verlangt werden. Anderes würde zu einer materiellen Unterscheidung zwischen entsprechend liquiden Versicherten und solchen die es nicht sind führen und damit den Gleichheitssatz verletzen. Die Argumentation der Gegnerin ist daher bereits aus verfassungsrechtlichen Gründen unrichtig. Vielmehr hatte der Kläger ein berechtigtes Interesse daran, daß die Gegner den Umstand des Fristversäumnis anerkennt und der Gegnerin die Gelegenheit dazu gegeben. Ein Anerkenntnis hatte die Gegnerin ernstlich verweigert. Deshalb war die Klage bereits infolge der ernstlichen Verweigerung einer Leistungspflicht aus §13 Abs. 3a SGB V statthaft geworden, und es ist hierzu seit dem 17. September 2020 bereits die Klage rechtshängig, welche unter der Az. S 12 KR 1268/20 in der Hauptsache geführt wird. Ein weiterer Grund, da einem Versicherten hier das finanzielle Risiko der Vorleistung nicht zumutbar ist, ist in der inkonsistenten Rechtsprechung der Sozialgerichtsbarkeit zu derart begründeten Leistungsansprüchen zu finden.
Zudem war die Beschwerde des weiteren damit begründet, da die Leistungsentscheidung auch materiell nicht zu vertreten war, und insbesondere durch Pflichtverletzung der MDK-Ärztin zustande gekommen war. Die Gründe für den materiell-rechtlichen Anspruch, welcher neben dem Anspruchsgrund Genehmigungsfiktion besteht, sind in den Schriftsätzen zur Az. S 12 KR 1268/20 ausführlichst dargelegt und mit Beweisen aus der einschlägigen Fachliteratur untermauert. Mit dem materiell-rechtlichen Anspruch hatte sich der Widerspruchsausschuss [ 2 ]aber in keiner Weise nicht befasst, und auch kein ärztliches Gutachten beauftragt wie man es nach einem klar rechtswidrig zustande gekommen MDK-Gutachten erwarten könnte. Hierbei liegt ein offensichtlicher Verfahrensfehler vor. Der Bescheid ist bereits aus diesem Grund aufzuheben.
Obwohl zur Sache bereits Klage erhoben wurde, da diese bei Fristversäumnis mit gleichzeitiger Verweigerung eines Anerkenntnis bereits statthaft geworden war, ist als Schutz gegen die erkennbar rechtsbeugenden Tendenzen der Vorsitzenden der ersten Instanz zur Az. S 12 KR 1268/20 konkret ist von dieser zu erwarten dass sie die Zulässigkeit der Klage verneint obwohl dies rechtlich unrichtig ist hier die neuerliche Klage gegen den nunmehr vorliegenden Widerspruchsbescheid innerhalb der dafür gebotenen Frist notwendig und zweckmässig.
Inhaltlich sei auf die Vielzahl der Schriftsätze aus der Gerichtsakte zur Az. S 12 KR 1268/20 verwiesen. Von der Vollständigkeit dieser Gerichtsakte konnte sich der Kläger aber nicht berzeugen, denn deren Herausgabe war, höchst unorthodox durch die Vorsitzende per Schreiben vom 10. Dezember 2020 verweigert worden. Bei Bedarf können aber die Schriftsätze des Klägers in beiden Verfahren auch in diesem noch einmal eingebracht werden. Zweckmäßiger wird aber die Prozessverbindung per § 147 ZPO sein.
Der nachträgliche Versicherungswechsel des Klägers ohnehin bedingt durch das enorme Gesundheitsrisiko welches vom bisherigen Verhalten von Gegnerin[1], MDK, sowie dem SG ausgeht ist für die Bewertung des Leistungsanspruches zum Zeitpunkt des Antrags unerheblich. Insofern sind die Ausführungen der Gegnerin hierzu rechtlich unzutreffend. Eine nachträgliche Beendigung der Versicherung mag für den Umfang der Leistungspflicht eine Rolle spielen, sofern sich diese aus dem Intervall von Entstehen (fünf Wochen nach Antrag) bis zum Ende des nachgehenden Leistungsanspruches (per 30. Oktober 2020) ableiten lässt. Allerdings wird ohnehin im Rahmen der Verhandlung zu klären sein, ob nicht die medikamentöse Therapie einer Komplikation welche kausal zur Gänze einer Behandlung im Rahmen der Versicherung bei der Gegnerin zuordenbar ist, in ihrer Gänze zu lasten des damaligen Versicherers erfolgen muss. Daß es hier das BVerfG zulassen würde, da bei offensichtlich fehlender Leistungspflicht des Nachversicherers eine Lücke entsteht, hält der Kläger für ausgeschlossen.
Es wird daher beantragt, die Gegnerin zur antragsgem en Leistung und entsprechend den Rechtsverhältnissen, wie sie zum Antragszeitpunkt bestanden, zu verpflichten. Kann diese de facto nicht mehr im Rahmen kassenärztlicher Behandlung erbracht werden, so wird vorab Kostenersatz für eine äquivalente privatärztliche Behandlung zu leisten sein. Hilfsweise wird daher beantragt, die Gegnerin leistet Schadenersatz in jenem Umfang, wie der zur Herstellung des rechtmässigen Zustandes erforderlich ist.
Des weiteren haben sich die medizinischen Umstände zwischenzeitlich so geändert, daß es einen neuerlichen Anlass für einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz gibt. Infolge der nach wie vor fehlenden Therapie der schwerwiegenden Eisen berladung entstand für den Kläger nämlich am 7. Dezember 2020 ein medizinischer Notfall mit dem Aufnahmegrund Sepsis. [ 3 ]Diesem schloss sich ein zehntägiger stationärer Aufenthalt zur Therapie eines generalisierten Infektes an, und die Therapie wird bis Mitte Januar ambulant fortgeführt. Bei einem eskalierenden Infekt ohne jeglichen Zusammenhang mit einem Trauma handelt es sich um eine charakteristische Morbidität der schwerwiegenden Eisenüberladung. Dies kann anhand der einschlägigen Fachliteratur glaubhaft werden; entsprechende Beweismittel zum Notfall sowie zur Kausalität werden vom Kläger in Kürze nachgereicht werden.
Es wird daher neuerlich beantragt, im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes und entsprechend der Kriterien aus Az. L 18 SO 320/18 B ER, insbesondere zur "Verhinderung von schweren und unzumutbaren Nachteilen", die Gegnerin zur antragsgemäßen Leistung zu verpflichten. Ein schwerer sowie unzumutbarer Nachteil ist nämlich im vorliegenden Fall sogar bereits eingetreten; es handelt sich also keinesfalls um ein lediglich geringes oder abstraktes Risiko, sondern hier liegt die konkrete Gefahr vor, da ein ähnlicher Notfall wiederum eintritt. All dies war übrigens bereits im vorangehenden Verfahren glaubhaft gemacht worden und von der Vorsitzenden ignoriert worden. Konkret wird hier ein erhöhtes Infektrisiko infolge onkologischer Behandlung mit dem Infektrisiko aufgrund schwerwiegender Eisenüberladung kumuliert, sodass im Ergebnis eine medizinisch völlig unzumutbare Situation vorliegt. Eine Sepsis ist prinzipiell sogar geeignet, den raschen Tod des Klägers herbeizuführen. Daneben ist ohnehin unstrittig, da bei fehlender Therapie als Folge schwerwiegende Organschäden bis hin zum Organverlust zu erwarten sind. Es sind daher wenige Situationen vorstellbar, in welchen einem Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz klarer stattzugeben ist, als in der vorliegenden.
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