"Beklagte sieht keine Gründe, an der Beurteilung des MDK zu zweifeln". 26. Oktober 2020
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| Ihr Zeichen | Aktenzeichen (Bitte stets angeben) | Durchwahl | Datum |
|---|---|---|---|
| --- | S 12 KR 1268/20 | 108 | 26.10.2020 |
Sehr geehrter Herr [..],
in dem Rechtsstreit
F[..] ./. Techniker Krankenkasse, Hamburg
wird eine Abschrift des Schriftsatzes vom 22.10.2020 zur Kenntnis und Stellungnahme (2-fach) übersandt.
Die Vorsitzende[1] weist darauf hin, dass die Klage aufgrund des noch nicht abgeschlossenen Widerspruchsverfahrens unzulässig ist. Es wird daher empfohlen, die Klage zurückzuneh‘men und nach Zustellung des Widerspruchsbescheides der Beklagten gegen diesen Klage zu erheben.
Um Erledigung bis zum 11.11.2020 wird gebeten.
Mit freundlichen Grüßen
Auf richterliche Anordnung
Geschäftsstelle
gez. B[..]
Dieses Schreiben ist maschinell bzw. im automatisierten Verfahren erstellt und daher nicht unterzeichnet.
Anlagen
wie im Text erwähnt
Fachzentrum Widersprüche
Sandra Worien
Tel. 040 - 69 09-12 17
Geschäftszeichen [..]
22. Oktober 2020
In dem Rechtsstreit
F[..] ./. Techniker Krankenkasse
wird der Eingang der Klageschrift vom 17. September 2020 bestatigt.
Es wurde festgestellt, dass das gemäß §§ 78, 83 ff. Sozialgerichtsgesetz vorgeschriebene Vorverfahren bisher nicht stattgefunden hat. Insoweit dürfte die Klage derzeit unzulässig sein.
Aus prozessökonomischen Gründen erscheint es zweckmäßig, dass ggf. der Widerspruchsbescheid Gegenstand des anhängigen Klageverfahrens wird. Der Kläger hat gegen die ablehnende Entscheidung der Beklagten vom 24. September 2020 mit Schreiben vom 26. September 2020 Widerspruch eingelegt. Der Widerspruch wird nunmehr für die Vorlage im Widerspruchsausschuss geprüft. Sobald feststeht, wann eine Beratung im Widerspruchsausschuss erfolgen kann, wird die Beklagte unaufgefordert informieren.
Die Beklagte geht davon aus, dass das Gericht mit diesem Vorgehen einverstanden ist. Anderenfalls wird um einen entsprechenden richterlichen Hinweis gebeten.
Wird dem Widerspruch nicht abgeholfen, erhält das Gericht eine Durchschrift des Widerspruchsbescheides mit der Verwaltungsakte.
Hilfsweise dürfte die Klage nach bisheriger Prüfung auch unbegründet sein. Diesbezüglich bezieht sich die Beklagte auf die Ausführungen im Verfahren S 12 KR 1265/20 ER. § 13 Abs. 3a SGB V sieht für die Fälle, in denen die gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes erforderlich ist, eine fünfwöchige Frist vor. Zudem ist der Versicherte zur Mitwirkung verpflichtet. Die Beklagte hat die am 17. Juli 2020 eingereichten Unterlagen an den Medizinischen Dienst weitergeleitet und den Kläger darüber informiert. Der Medizinische Dienst teilte mit Schreiben vom 29. Juli 2020 mit, dass eine abschließende Begutachtung nicht möglich ist, weil die relevanten Laborparameter im Verlauf sowie die Übersicht der bisher eingesetzten Therapien der antragsgegenständlichen und der wesentlichen Begleiterkrankungen nicht vorliegen. Daher hat die Beklagte jeweils am 3. August 2020, 17. August 2020 und 18. August 2020 die erforderlichen Unterlagen mit Fristsetzung angefordert und vorausschauend den Tag genau bezeichnet, [ 3 ]an dem über den Antrag entschieden wird, sofern die geforderten Unterlagen bis zum genannten Termin eingehen. Im Schreiben vom 18. August 2020 ist der 6. Oktober 2020 als Tag der Entscheidung benannt. Die Frist von fünf Wochen hat sich in dem zeitlichen Umfang der fehlenden Mitwirkung verlängert.
Die Beklagte hat die mit Verfügungen des Gerichts vom 1. Oktober 2020 und 6. Oktober 2020 ubermittelten weiteren Ausführungen des Klagers zur Kenntnis genommen.
Die Beklagte sieht keine Gründe dafür, an der Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu zweifeln. Geprüft wurde, ob unter Berücksichtigung des § 2 Abs. 1a Sozialgesetzbuch - Fünftes Buch - (SGB V) und der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) eine Leistungsmöglichkeit besteht.
Exjade ist ein zugelassenes Medikament, es hat jedoch keine Zulassung für den Indikationsbereich der nicht transfusionsabhangigen, nicht thalassamiebedingten Eisenuberladung. Die von § 2 Abs. 1a SGB V und von der Rechtsprechung des BSG vorgegebenen Kriterien fur die zulassungsübergreifende Anwendung für Exjade liegen im vorliegen Fall nicht vor. Zwar mag von einer schwerwiegenden Erkrankung auszugehen sein. Jedoch stehen verschiedene Arzneimittel (Eisenchelatoren wie Desferal) mit breiterer Zulassung zur Verfügung. Eine fachärztliche Begründung, dass die vorhandenen Alternativen nicht eingesetzt werden können, liegt nicht vor. Schließlich liegen nur vereinzelte Publikationen zur Anwendung von Deferasirox bei nicht transfusionsbedingter Eisenüberladung vor, die jedoch nicht den Kriterien der BSG-Rechtsprechung entsprechen, so der Medizinische Dienst. Der Verweis auf eine seltene Erkrankung sei gutachterlicherseits nicht nachvollziehbar, da mit dem beantragten Arzneimittel Exjade die Eisenüberladung und nicht die zweifelsfrei seltene onkologische Grunderkrankung behandelt werden solle.
Es wird darum gebeten, im weiteren Schriftverkehr stets das hiesige Geschäftszeichen [..] anzugeben.
Um die Wahrnehmungen von Verhandlungsterminen effizient koordinieren zu können, wird gegebenenfalls darum gebeten, der Ladung eine Kopie der Terminsrolle beizufügen.